小農，男，八年級學生，智力殘疾等級為三級，言語殘疾等級一級。他由于在課堂上多動情況比較嚴重由班主任帶來心理咨詢室咨詢。通過臨床觀察家人和班主任敘述以及心理測驗等收集資料方法，了解到小農是早產胎兒，且在生產過程當中難產缺氧。他的主要癥狀是多動，愛欺負女生，講粗口話，注意力保持時間短，上課好走動愛拍打桌子和窗，但生活自理能力強。我根據智障兒童的心身發(fā)育的特點，制定了認知行為療法和行為療法等兩個方法開展研究。經過治療，求助者的多動行為障礙逐步減少，達到了心理咨詢的目標。通過這一案例的介紹，以供特殊教育工作者參考。
【關鍵詞】智障兒童 多動行為 心理輔導
一、個案的基本情況
（一）一般資料
小農，男，15歲，是我校培智班八年級智障多動癥兒童。靖西本地人，還有個弟弟，上課不能安靜坐在教室位置上，注意力難以集中，在教室里愛走來走去，愛敲打桌子和門窗，也經常講粗話惹同學和老師生氣，愛搶別人的東西，喜歡搞惡作劇。不能自主排隊，在隊伍中經常欺負同學，有推拉行為，經過有門開關的地方都會伸手用力敲打，有時在走樓梯過程中脫離隊伍跑其他地方去。此外，小農的精力也特別充足，身體也很敏捷，上課鈴聲一響就會躲到花圃里，讓老師去找。午休時也會在宿舍里動來動去，嘴巴不停地念粗口話，極度興奮，影響師生作息，造成很大的困擾。
據家長反映，小農比較喜歡玩玩具，積木堆得比較好，特別喜歡中國移動的圖形商標符號等。據班主任反應，小農的生活自理能力特別好，也是班里的勞動小能人，對于掃地擦黑板沖廁所總是搶著去做，自己的床鋪都收拾得整整齊齊的。小農的認知能力和語言表達能力很差，想要表達時，只會簡單發(fā)音，且用手勢和眼神來輔助，并有讀寫困難等表現。
（二）個人成長史
1.家庭教育背景
小農出身于普通農村家庭，是家里長子，有一個健康可愛的弟弟，家庭經濟條件一般。父親農某，45歲，初中文化程度；母親梁某，40歲，初中文化程度。來訪者父母在本縣城打工，工作比較忙，有時要上夜班，且還要照顧年幼的弟弟，對小農的照顧相對較少，大部分時間都由在農村鄉(xiāng)下住著的的奶奶照看。家庭教育方式上，農父和農母親是急躁型，看到孩子智障好動不聽話，煩了就罵，急了就打。給予小農和他的弟弟的關愛明顯不均衡，弟弟隨父母在縣城租房子住，而小農大多是在鄉(xiāng)下和奶奶一塊兒住；奶奶比較溺愛，并同情孩子的遭遇，什么都盡量去滿足他，舍不得管教打罵孩子，認為他都已經是這樣的孩子，就什么都由著他，不見得別人責罵孩子。
二、班主任陳述
（一）經常惹同學生氣，會打推女同學，扔同學的書包，有時還向人吐口水，對老師講粗口話，朝同學丟東西，喝水把水杯的水倒在同學身上。
（二）上課時間到處跑，特別一到上課鈴聲響起，就故意跑開躲起來讓老師去找，亂搞學校的公物，每次都要讓老師生拉硬拽才肯回教室，但安靜坐著不超過3分鐘，除非給他玩積木或者動畫片。
（三）課堂上老師在講課的時候，要么就拍桌子要么就站起來跑到窗邊拍打窗，或者趁老師不注意時就跑到黑板上亂搞觸摸屏電腦。
三、心理咨詢師臨床觀察
（一） 咨詢師觀察和了解到情況
小農由班主任陪同來咨詢，小農身高0 9米左右，體態(tài)瘦弱，言語發(fā)育障礙為一級，智力發(fā)育障礙程度為三級，身體無其他重大疾病，家族內沒有存在智能不足的成員，也無精神病史。在三四歲的時候接受過言語和智力康復，主要側重于生活自理能力的培養(yǎng)。
四、問題評估與分析
因為小農15歲，且有智力發(fā)育障礙，未做心理測驗，所得資料均有觀察法和會談法獲得。
（一） 診斷結果：注意缺陷多動癥
小農感知覺正常，知情意協(xié)調一致，人格完整，相對穩(wěn)定。
（二） 分析與診斷
診斷依據：
1. 根據病與非病三原則，小農的知情意統(tǒng)一，對自己的多動行為問題有自知力，無邏輯思維的混亂，無感知覺的異常，并沒有表現出病理性錯覺和妄想等精神病性癥狀，因此可以排除精神病性。
2. 根據臨床觀察發(fā)現小農有以下特點：
(1)注意缺陷
與年齡不相稱的明顯注意集中困難和注意持續(xù)時間短暫。小農在整個咨詢過程當中，發(fā)現他注意力很難持久，容易被咨詢室外面的一點聲響所干擾，時不時地望著窗外。據小農任課教師反應，小農常在上課做作業(yè)或其他活動時注意難以持久，容易因外界事物所干擾，經常在大家認真上課的時候說，誰在外面做什么或者外面有什么。且注意維持困難，經常有意回避或不愿意從事需要較長時間持續(xù)集中精力的任務，經常不能完成寫作業(yè)填圖畫畫等。平時易丟三落四，經常性的把衣服鞋子課本丟哪里也不懂。
(2)活動過多
小農平時顯得極其不安寧，手和腳小動作特別多多，不能安靜坐著，要么在座位上扭來扭去，要么就坐在位置敲打桌面，要么就是站起來跑到窗邊敲打門窗。他也會在其他要求安靜的場合里擅自離開座位，到處亂跑或攀爬。難以從事安靜的活動或游戲，一天忙個不停，動個不停。
(3)行為沖動
在信息不充分的情況下快速地做出行為反應。我去上心理課的時候，我說我要把填圖表發(fā)給同學，會立馬就沖到講臺來，搶過我的卷子，幫忙老師發(fā)卷子。同時他的表現也較為沖動，做事不顧及后果憑一時興趣行事，為此常與同桌發(fā)生爭吵或打斗，經常性造成不良后果。在別人講話時插嘴或打斷別人的談話，在老師的問題尚未說完時便迫不及待地搶先回答，不能耐心地排隊等候。
(4)注意缺陷活動過多和行為沖動是ADHD的核心癥狀，具有診斷價值。根據以上依據，小農可診斷為：注意缺陷多動癥。
五、出現上述問題的原因是：
（一） 生物性原因：男孩，15歲，身高只有0 9米，身高遠低于同齡人很多。小農出生時才有7個月，屬于早產，生產過程長導致缺氧，智力低下，言語發(fā)育障礙一級。
(二) 社會性原因：家庭經濟條件一般，父母把弟弟帶在身邊，把小農放在老家和奶奶同住，奶奶較為溺愛；缺乏社會支持系統(tǒng)的幫助，沒有得到及時得到理解關注關愛。
（三） 心理原因：由于小農智力低下，自身心理調節(jié)能力弱，容易產生情緒暴躁，注意力缺陷多動行為等情況。
六、心理咨詢目標的制定
根據小農的問題，與小農協(xié)商制定了雙方認可的咨詢方案，確定采用認知行為療法以及行為療法強化法，幫助他解決行為上的問題。
（一）制定咨詢目標
（二）1.近期目標：減少欺負同學的次數，以及講粗口話的次數；增強專注力時間，能夠認真完成老師布置的活動30分鐘；減少多動行為，上課時間不隨意站起來走動等。
2.遠期目標：和睦同學，不欺負女生，不做破壞學校公物的行為，不說粗口話，做一個文明學生；治療多動癥，能夠自我控制專注力，上課認真坐著，不走動等。
七、制定咨詢方案
針對小農的行為和心理問題，雙方在相互尊重平等的氣氛中共同商定咨詢方案，確定采用認知行為療法和行為療法給予治療，以幫助他解決情緒和行為上的問題。
認知行為療法是一組通過改變思維和行為的方法來改變認知，達到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法。
行為療法認為個體的適應性行為是習得的，非適應性行為也是習得的，個體通過學習來消除那些習得的不良行為或不適應行為。我給予小農呈現積極的令他喜歡的強化物，使他適應性行為發(fā)生次數增加。對他不良行為不給于強化，使他的不良反應發(fā)生次數下降，直至不良行為消失。聽力智障？聽力損失的朋友如何克服自卑，增加自信？在本案例中，小農的多動愛欺負同學講粗口話等不良行為不給予任何強化，讓這些不良行為慢慢消退。同時，利用強化法增加小農的良好行為，例如當小農出現幫助人上課認真安靜坐著上完一節(jié)課時，立馬給予強化，使得良好行為發(fā)生次數增加。
八、雙方責任權利義務
雙方在相互尊重平等的氣氛中共同商定以下咨詢方案：
求助者的責任權利和義務：
責任：1.向咨詢師提供與心理問題有關的真實資料；2.積極主動地與咨詢師一起探討解決問題的方法；3.完成雙方商定的作業(yè)。
權利：1.有權力了解咨詢師的受訓背景和執(zhí)業(yè)資格；2.有權利了解咨詢的具體方法，過程和原理；3.有權利選擇或更換合適的咨詢師；4.有權利提出轉介或中止咨詢；5.對咨詢方案的內容有知情權，協(xié)商權和選擇權。
義務：1.遵守咨詢機構的相關規(guī)定；2.遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內容；3.尊重咨詢師，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。
咨詢師的責任權利和義務：
責任：1.遵守職業(yè)道德，遵守國家有關的法律法規(guī)；2.幫助求助者解決心理問題；3.嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。
權利：1.有權利了解與求助者心理問題有關的個人資料；2.有權利選擇合適的求助者；3.本著對求助者負責的態(tài)度，有權利提出轉介或終止咨詢。
義務：1.向求助者介紹自己的受訓背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關證件；2.遵守咨詢機構的有關規(guī)定；3.遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內容；4.尊重求助者，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知求助。普校還是特校聽障教育需“因材施教”！
咨詢時間：每周一次，每次咨詢50分鐘。
九、咨詢過程
（一） 咨詢關系的建立和診斷評估階段
小農由班主任帶來咨詢，經過我簡略地熱情接待后，為小農營造熱情溫暖的氛圍，通過尊重真誠的表達共情和積極關注以后，營造安全信任的氛圍，與小農建立了良好的咨詢關系。通過攝入性會談搜集了大量的臨床資料，形成了初步診斷，并向小農介紹了心理咨詢的性質和限制以及咨詢過程當中有關事項與規(guī)則以及雙方的權利責任義務。鞏固咨詢關系，與小農及其班主任共同確定咨詢目標，制定實施方案，介紹咨詢方法原理以及過程。結合小農的自身的多動行為，讓小農意識到自身存在多動行為等不良行為。
（二） 心理咨詢方案的實施
1.認知行為療法 認知行為療法是一組通過改變思維和行為的方法來改變認知，達到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法。
以下為運用認知行為療法進行心理治療，借助團體游戲活動幫助小農參與集體，融入集體，通過集體內的人際交互作用，幫助小農觀察學習其他同學，幫助小農養(yǎng)成一個做事情遵守規(guī)則融入集體團結同學關心同學等良好行為。以下為心理輔導的片段：
我：同學們下午好，這一節(jié)課黃老師和大家做一些心理作業(yè)，我們大家要一起努力把它完成好，好嗎？首先我們先來做一個《口香糖粘一粘》的作業(yè)，作業(yè)要求是同學們聽著音樂一起順時針走圈圈，當聽到口香糖粘一粘，口香糖粘哪里時，哪里就捻起來。比如老師說口香糖粘哪里？粘頭上，那么兩個同學就把頭部粘起來（老師和小農同學做示范）。
一開始玩《口香糖粘一粘》的時候，小農還不知道一聽見音樂大家要一起順時針走成一個圈，他一直亂跑亂拍打教室的窗戶，我就牽著他的手帶他過來和他一起給學生做示范，讓他開始參加這個音樂游戲活動。一開始他就亂來，還在后面推同學，整個圓圈扭扭歪歪，亂糟糟的，音樂游戲很難進行。于是，我就加入到這個隊伍當中，當音樂響到粘膝蓋的時候，我和他粘一粘膝蓋，然后繼續(xù)走動轉圈圈，音樂響起粘哪里，粘手臂，就拿起學生的手臂粘起來。就這樣先領著他示范玩一次，邊玩邊指導他該怎么做動作，開始一周，都是我領著他一起玩。到了第二周，小農開始慢慢適應了，一聽到做音樂游戲，主動走過來玩《口香糖，粘一粘》的活動，在同學的帶領下能較好的融入游戲中，游戲結束能主動收拾東西。第三周，我們改為《拉個圈圈走走》的音樂游戲，游戲前我除了反復跟他講規(guī)則外，還采取先帶著他玩的策略，然后放班里的學生和他拉手在音樂下一起玩。開始時，他還不知道什么時候停下來站立，什么時候蹲下去，我就跟在他后面，反復提醒他。玩了幾次，我感覺到他對游戲規(guī)則開始理解了。后來他終于懂得了如何“玩”游戲了。
經過三周的心理治療結束后，小農現在每天都和同學玩在一起，上課也知道了要守規(guī)則，要團結同學，要積極參加集體活動，在課堂亂跑的次數以及亂搞動作的次數明顯減少了。
第一目標咨詢結束。
2.行為療法之強化理論
行為療法認為個體的適應性行為是習得的，當個體表現出良好行為時，馬上給予強化物強化行為，個體就習得良好行為，且發(fā)生次數也增多。我給予小農呈現積極的令他喜歡的強化物，使他適應性行為發(fā)生次數增加。根據行為主義強化理論，我制定了代幣獎勵法方案，并制作“伸大拇指”卡片充當代幣的物品，小農可以用大拇指卡片換取自己所需要的東西。我是這樣設計求助者的代幣內容表的：
1.我的代幣表
我的行為表現
得到代幣
失去代幣
吃飯前能夠先洗手。
1
0
能夠有序排隊領取飯菜。
1
0
用餐時吵鬧，追逐打鬧。
0
1
餐具收拾有序，放餐具時能彎腰輕放，剩飯不倒在桶外。
1
0
欺負女生，破壞學校公物。
0
1
上課鈴聲一響，馬上進教室。
1
0
桌椅擺放整齊，桌面干凈整潔。
2
0
上課時不走動拍打桌子。
1
0
午休時不睡覺，影響他人休息。
0
2
一天不說一次臟話。
1
0
同學有困難時熱心幫助。
1
0
2我的報酬表
1選擇我喜歡的食物。
5個
2選擇我喜歡的物品。
5個
5買一樣自己喜歡的東西。
15個
當他得到了他想要的禮物時，心里特別高興，上課隨意走動的現象欺負同學說臟話的次數明顯減少。
經過一個月四次的的心理咨詢，求助者良好的行為逐漸養(yǎng)成。第二咨詢目標結束。
十、個案輔導效果
經過兩個月七次的心理咨詢，我結束了對小農的心理咨詢。之后我對小農及其班主任家長進行回訪。
小農的語言溝通能力提升。之前他是“鸚鵡學舌”式講話，平時見到老師，不會主動打招呼的。之前他想要進教師辦公室拿鑰匙開教室的門，會直接走進辦公室，不和老師們打一聲招呼。現在他懂得要先敲門，并向老師說想拿鑰匙；小農現在情緒穩(wěn)定，不會隨意推打同學，上課小動作和亂跑現象消失。注意力也可以保持長時間，例如可以花一節(jié)課的時間完成一幅圖畫；現在求助者在上個人衛(wèi)生和教室衛(wèi)生課程時，表現特別積極。老師一說開始勞動，第一個去拿起掃把，安排到擦窗擦桌子的時候，也是很積極的提起小桶去衛(wèi)生間打水，當小小的身體提著半小桶的水時，臉上還洋溢著笑容。
總之，本個案的輔導是有明顯效果的。我們必須找準改變學生不良習慣與行為的教育教學方法,并有計劃有目的地去實施，這樣才能達到事半功倍的效果。
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發(fā)布于2018年11月19日 星期一
上午8:49分